La tiroide in gravidanza

La gravidanza impatta profondamente sulla funzionalità della tiroide ed è associata ad:

• Aumento 10%-40% dimensione della ghiandola (maggiore aumento nelle aree ricche di iodio)
• Aumento 50% nella produzione di tiroxina (T4) e triiodotironina (T3)
• Aumento 50% del fabbisogno giornaliero di iodio

Questi cambiamenti fisiologici possono rendere ipotiroidea negli stadi avanzati di gravidanza una donna che nel primo trimestre era eutiroidea e carente di iodio.

Dopo il concepimento, tra il 50 e l’85% circa delle donne già trattate per ipotiroidismo ha bisogno di aumentare il proprio dosaggio di L-tiroxina. Questo aumento della dose, solitamente pari al 25-30%, andrebbe fatto il prima possibile dopo la conferma del concepimento.

Gestione dell’ipotiroidismo subclinico in gravidanza

• Le linee guida ATA (American Thyroid Association) pubblicate nel 2017 sono uno dei principali punti di riferimento per la gestione della patologia tiroidea in gravidanza, post partum e allattamento;
• In gravidanza e nel post partum, come e quando valutare la disfunzione tiroidea e se e come trattare la malattia tiroidea rimangono questioni complicate e dibattute vista la complessità della fisiologia e della patologia tiroidea in questo periodo. Tutto ciò risulta necessario valutare in base ad alcuni criteri clinici da non sottovalutare:

• RANGE DI NORMALITÀ DEL TSH IN GRAVIDANZA
• OPPORTUNITÀ DELLO SCREENING UNIVERSALE E GESTIONE DEI RISULTATI
• FATTORI DI RISCHIO IDENTIFICATI

RANGE DI NORMALITÀ DEL TSH IN GRAVIDANZA

Il precedente cut-off di definizione di ipotiroidismo subclinico (≥2.5 mIU/mL) si dimostra troppo basso quando riferito ad una popolazione di donne esenti da patologia con adeguato intake di iodio e autoanticorpi tiroidei negativi. Secondo le linee guida ATA aggiornate nel 2017, il limite superiore di TSH nella gravidanza iniziale va calcolato riducendo il limite superiore del range di normalità della popolazione non gravida risultando così mediamente in un cut-off di 4.0 mIU/mL.

Nel secondo e terzo trimestre tale limite superiore si mantiene invece uguale a quello della popolazione non gravida. Il limite inferiore si riduce di circa 0.4 mIU/mL, ricordando, comunque, che un ipertiroidismo subclinico in gravidanza è spesso normale conseguenza dei fisiologici cambiamenti funzionali e si è dimostrato privo di conseguenze sulla gestante.

OPPORTUNITÀ DELLO SCREENING UNIVERSALE E GESTIONE DEI RISULTATI

Attualmente le evidenze a supporto di uno screening universale precoce dei livelli di TSH in gravidanza sono ancora insufficienti, così come le evidenze a supporto di uno screening universale pre-concezionale, eccetto in donne che pianificano trattamenti di fecondazione assistita. Uno screening universale diretto alla rilevazione di bassi livelli di FT4 non è comunque raccomandato dalle linee guida dell’American Thyroid Association.

 FATTORI DI RISCHIO IDENTIFICATI

I fattori di rischio identificati sono essenziali per l’ulteriore approccio clinico-terapeutico delle donne gravide e ci indirizzano nella valutazione critica dopo una attenta ed accurata disamina dei parametri clinici, quali una attenta e puntuale anamnesi ad un meticoloso e scrupoloso esame clinico. I fattori da considerare risultano:

• Ipotiroidismo/Ipertiroidismo presenti nella storia clinica o al momento della valutazione
• Sintomi/segni di disfunzione della tiroide
• Nota positività di anticorpi antitiroidei o presenza di gozzo
• Storia di irradiazione del collo o della testa o pregressa chirurgia tiroidea
• Età >30 anni
• Diabete di tipo 1 o altre malattie autoimmuni
• Storia di abortività, parto pretermine o sterilità
• Precedenti gravidanze multiple (≥ 2)
• Storia familiare di malattia autoimmune della tiroide o disfunzione della tiroide
• Obesità (BMI ≥ 40 kg/m2)
• Uso di amiodarone o litio, o somministrazione recente di contrasto radiologico iodato
• Residente in una zona di nota moderata/grave insufficienza di iodio

Quindi, dalle considerazioni espresse, sulla scorta delle indicazioni delle Linee Guida dell’American Thyroid Association, tutte le donne che desiderano una gravidanza o ne hanno iniziato una devono essere sottoposte ad una accurata anamnesi, durante la visita, al fine di identificare la popolazione soggetta al maggior rischio di incidenza della patologia che andrà scrupolosamente valutata con l’aiuto di un esperto endocrinologo-ginecologo.